行政复议申请书
申请人：姓名_________性别________年龄_______民族_____
住址_________________________________(法人或者其他组织名称
__________________________住址______________________
法定代表人或主要负责人姓名__________________________).
委托代理人：姓名_____________住址____________________
被申请人：名称_______________________________________
住址_______________________________________
法定代表人：姓名___________________________
职务___________________________
行政复议请求：_______________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
事实和理由：_________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
此致
附件：
申请人：_________
年 月 日
